Senin, 04 Oktober 2010
Konsep Dokumentasi
Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan
Tujuan Pembelajaran
Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu:
1.Menjelaskan pengertian dokumentasi
2.Menjelaskan tujuan dokumentasi
3.Menjelaskan fungsi dokumentasi
4.Menjelaskan manfaat dokumentasi
5.Menjelaskan syarat dokumentasi
6.Menjelaskan prinsip-prinsip dokumentasi
7.Menjelaskan aspek legal dalam dokumentasi
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk menentukan perlu tidaknya melakukan perubahan system pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain:
1.Kebutuhan untuk memperbaiki kualitas dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yang diperlukan untuk menulis.
3.Kebutuhan menghemat biaya.
4.Kebutuhan mengurangi duplikasi pencatatan.
5.Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner.
PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1.Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2.Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
3.Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4.Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5.Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
TUJUAN DOKUMENTASI
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1.Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a.Ke bawah untuk melakukan instruksi
b.Ke atas untuk memberi laporan
c.Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c.Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3.Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4.Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
6.Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7.Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
FUNGSI DOKUMENTASI
1.Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3.Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4.Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Tujuan Pembelajaran
Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu:
1.Menjelaskan pengertian dokumentasi
2.Menjelaskan tujuan dokumentasi
3.Menjelaskan fungsi dokumentasi
4.Menjelaskan manfaat dokumentasi
5.Menjelaskan syarat dokumentasi
6.Menjelaskan prinsip-prinsip dokumentasi
7.Menjelaskan aspek legal dalam dokumentasi
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk menentukan perlu tidaknya melakukan perubahan system pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain:
1.Kebutuhan untuk memperbaiki kualitas dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yang diperlukan untuk menulis.
3.Kebutuhan menghemat biaya.
4.Kebutuhan mengurangi duplikasi pencatatan.
5.Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner.
PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1.Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2.Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
3.Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4.Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5.Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
TUJUAN DOKUMENTASI
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1.Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a.Ke bawah untuk melakukan instruksi
b.Ke atas untuk memberi laporan
c.Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c.Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3.Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4.Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
6.Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7.Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
FUNGSI DOKUMENTASI
1.Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3.Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4.Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1.Nilai administrasi sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2.Nilai hukum rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
3.Nilai keuangan semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4.Nilai riset data, informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5.Nilai edukasi informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1.Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2.Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3.Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4.Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5.Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6.Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7.Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8.Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.
9.Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10.Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.
11.Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1.Nilai administrasi sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2.Nilai hukum rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
3.Nilai keuangan semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4.Nilai riset data, informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5.Nilai edukasi informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1.Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2.Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3.Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4.Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5.Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6.Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7.Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8.Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.
9.Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10.Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.
11.Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1.Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3.Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan.
4.Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5.Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6.Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7.Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8.Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
9.Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10.Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
MANFAAT DOKUMENTASI
1.Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2.Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
3.Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
4.Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
5.
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1.Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3.Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan.
4.Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5.Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6.Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7.Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8.Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
9.Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10.Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
MANFAAT DOKUMENTASI
1.Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2.Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
3.Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
4.Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
5.
6.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
1.Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2.Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3.Tulisan harus jelas dan rapi.
4.Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5.Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6.Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7.Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8.Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
9.Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10.Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat.
11.Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12.Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13.Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14.Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15.Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16.Catat hasil laboratorium yang abnormal
1.Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2.Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3.Tulisan harus jelas dan rapi.
4.Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5.Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6.Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7.Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8.Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
9.Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10.Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat.
11.Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12.Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13.Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14.Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15.Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16.Catat hasil laboratorium yang abnormal
